1、上诉人：______（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）
2、被上诉人：______（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）
3、（如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人）上诉人因__________一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服______人民法院____年____月____日（____）字第____号判决（或者裁定），现提出上诉。
4、上诉请求：（写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）上诉理由：（写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）
5、此致______人民法院附：本上诉状副本份上诉人：______（签字或者盖章）____年____月____日
